合同段

工程名称

桩号或部位

施工日期

检测项目

规定值或

允许偏差

设计值

实测值

合格率（%）

砂浆强度（MP）

断面尺寸（mm）

直顺度或坡度（%）

顶面纵向高程（mm）

相邻板高差（mm）

检查结果：

检查

技术主管

监理意见：

                                签名：              年    月   日