合同段

工程名称

桩号或部位

施工日期

检查项目

规定值或允许偏差

设计值

实测值

合格率

（%）

压实度（%）

平整度（mm）

纵断高程（mm）

宽度（mm）

厚度（mm）

代表值

极值

横坡（%）

强度（MPa）

检查结果

检查

技术主管

监理意见

签名：              年    月   日