合同段

工程名称

桩号或部位

施工日期

检测项目

规定值或

允许偏差

设计值

实测值

合格率（%）

纵

断

高

程

（mm）

左

内缘

外缘

右

内缘

外缘

横坡（%）

左

右

平整度（mm）

左

右

宽度（mm）

左

右

检查结果：

检 查

技术主管

监理意见：

                                       签名：              年    月   日