工程名称

检查日期

桩    号

路基断面类型

地

质

情

况

树根：

植被：

耕地：

不良地质情况（软基、湿陷黄土、崩塌、层间水等）：

原地面倾斜度及坡长、阶数：

处

理

情

况

检查结果：

检查

技术主管

监理意见：

                                  签名：                     年    月    日