合同段

工程名称

检查日期

桩号

级数

左侧

右侧

备

注

边坡度

预留平台宽度

边坡度

预留平台宽度

设计值

（%）

实测值

（%）

不小于设计值

设计值

（m）

实测值

（m）

偏差      （mm）

设计值

（%）

实测值

（%）

不小于设计值

设计值

（m）

实测值

（m）

偏差（mm）

第 级

合格率

﹪

合格率

﹪

合格率

﹪

合格率

﹪

检查结果

检查

技术主管

监理意见

签名：                 年   月   日