合同段

工程名称

起止桩号

检查日期

施工部位

单位面积质量（g∕m2）

膜  厚 (mm)

顶破强度(KN∕M )

断 裂 强 度

(KN∕M )

幅      宽  (mm)

渗 透 系 数

铺筑尺寸

长          m

宽                 m

铺筑面积                    m2

下 承 层 平 整 度

搭 接 宽 度 (mm)

搭接缝错开距离(mm)

超宽或包边情况

缝  合  情  况

自检结论：

签名：                          年     月     日

主管：

质检：

监理意见：

签名：                            年    月    日