申报单位

承包人试验负责人签字

试验类别

击实筒类别

试验监理工程师签字

原 材 料

审批表编号

材料产地

配合比（重量）

拟用工程名称

1

土

2

碎（砾）石

拟 用 层 别

3

水   泥

4

石   灰

起 讫 桩 号

5

粉煤灰

施工单位

碎（砾）石含量（%）

试验记录编号

最大干密度（cm/g）

最佳含水量（%）

高驻办

碎（砾）石含量（%）

试验记录编号

最大干密度（cm/g）

最佳含水量（%）

中心试验室

碎（砾）石含量（%）

试验记录编号

最大干密度（cm/g）

最佳含水量（%）

承包人签字：

年  月  日

高驻办意见：

签字：             年  月  日

质量管理部意见：

签字：             年  月  日