申报单位

试验监理工程师签字

承包人试验负责人签字

材料名称

材料规格型号

材料产地

材料用途

检验项目

设计（规范）规定值

施工单位

高驻办

中心试验室

试验记录编号

试验结果

试验记录编号

试验结果

试验记录编号

试验结果

承包人签字：

年  月  日

高驻办意见：

签字：                         年  月  日

质量管理部意见：

签字：                         年  月  日