合 同 段

工程名称

桩号及部位

检查日期

检查项目

允许偏差

设计值

实测值

合格率(%)

轴线偏位

(mm)

槽底高程

(mm)

断面尺寸

(mm)

直顺度或坡度

(mm)

砌筑厚度

(mm)

砼强度(mpa)

基础垫层宽、厚

(mm)

检查结果：

检  查

技术主管

监理意见：                               

签名：                年   月   日