合同段

工程名称

桩号或部位

检查时间

检查项目

设计值

实测值

合格率（%）

外型尺寸

(mm)

长度

宽度

高度

支撑梁顶面高程

（mm）

外观检查：

检查结果：

检查

技术主管

监理意见：

                                          签名：                    年   月    日