合同段

项目名称

桩号或部位

施工日期

检查项目

设计值

实际值

合格率(%)

外

形

尺

寸

(mm)

长度

宽度

高度

表面平整度(mm)

轴线偏位(mm)

倾斜度(mm)

外观

检查

检查

结果

检查

技术主管

监理

意见

                                   签名：                年   月   日