合 同 段

工 程 名 称

桩   号

检查日期

施 工 部 位

砼强度等级

跨径    m

施 工 日 期

安装:      年   月   日; 铺装:    年 月  日

锚       栓

埋置深度(cm):             栓钉直径（mm）:

检 查 项 目

左边点

中点

右边点

砼

铺

装

层

厚

（mm）

板顶实测高程

顶面砼层实测高程

顶面砼层设计高程

砼实测厚度

厚度误差

实测横坡（%）

轴 线

偏位（mm）

纵向

左端

右端

横向

前端

后端

帽石（mm）

宽度

高度

尺寸偏差（mm）

净空：左      右     涵长        m通道长       m

顶面平整度（mm）

允许值：         检测数：         合格率      %

外 观 缺 陷

检查结果：

检查

技术主管

监理意见：

   签名：                 年   月  日