变更请示单表式

施管表21★                          陕蒙高速公路

设计变更申请表

 

施工标段:        施工单位:                              第  页  共  页

监理标段:        监理单位:                                请示单编号:

支付号

变 更 项 目

单位

原合同

数  量

变更后

数  量

增减

数量

单价 ()

增减金额

(元)

合同

单价

分析单价

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

小 计

 

 

 

 

 

 

 

 

合 计

 

 

 

 

 

 

 

变更原因简述:

 

  (简述变更理由,具体变更项目及变更后的工程效果)

 

 

 

 

 

 

 

年  月  日(盖章)

高驻办意见:

 

(对变更的工程项目、数量及单价签注具体意见,并明确是否同意申报,不允许使用模棱两可的语气,监理意见必须手签)

 

 

 

 

 

年  月  日(盖章)

附件:(根据实际需要附下列表格等附件)

 

一、工程数量计算表                        三、工程变更设计图

二、标高实测记录表                        四、…………………

项目经理:           总工程师:           填报人:             2004年  月  日

(本表不够可延长)

 

工程数量计算表

 

施工标段:                                                     第  页  共  页

序号

    工程项目

单位

计算式及说明

   数量

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

计算:                  复核:                   监理工程师: