施管表21★ 陕蒙高速公路
设计变更申请表
施工标段: 施工单位: 第 页 共 页
监理标段: 监理单位: 请示单编号:
支付号 | 变 更 项 目 | 单位 | 原合同 数 量 | 变更后 数 量 | 增减 数量 | 单价 (元) | 增减金额 (元) | |
合同 单价 | 分析单价 | |||||||
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变更原因简述:
(简述变更理由,具体变更项目及变更后的工程效果)
年 月 日(盖章) | ||||||||
高驻办意见:
(对变更的工程项目、数量及单价签注具体意见,并明确是否同意申报,不允许使用模棱两可的语气,监理意见必须手签)
年 月 日(盖章) | ||||||||
附件:(根据实际需要附下列表格等附件)
一、工程数量计算表 三、工程变更设计图 二、标高实测记录表 四、………………… |
项目经理: 总工程师: 填报人: 2004年 月 日
(本表不够可延长)
工程数量计算表
施工标段: 第 页 共 页
序号 | 工程项目 | 单位 | 计算式及说明 | 数量 |
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计算: 复核: 监理工程师: