合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

检查项目

规定值或允许偏差

设计值

实测值

合格率（%）

备注

柱顶高度(mm)

△镀(涂)层厚度(μm)

△网面平整度(mm/m)

△立柱埋深(mm)

立柱中距(mm)

△混凝土强度(MPa)

立柱竖直度(mm/m)

自检结论：

签名：                                      年    月    日

主管：

质检：

监理意见：

签名：                                      年    月    日