合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

检查项目

规定值或允许偏差

设计值

实测值

合格率（%）

备注

安装角度(°)

纵向间距(mm)

△损坏及脱落个数

△横向偏位(mm)

承受压力(KN)

△光度性能

自检结论：

签名;                                 年    月   日

主管：

质检：

监理意见：

签名：                                年    月    日