合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

检查项目

规定值或允许偏差

设计值

实测值

合格率（%）

备注

△波形梁板基底金属厚度(mm)

△立柱壁厚(mm)

△镀(涂)层厚度(μm)

拼接螺栓(45号钢)抗拉强度(Mpa)

立柱埋入深度

立柱外边缘距路肩边线距离(mm)

立柱中距(mm)

△立柱竖直度(mm/m)

△横梁中心高度(mm)

△护栏顺直度(mm/m)

自检结论：

签名：                                    年    月    日

主管：

质检：

监理意见：

签名：                                    年    月    日