合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

检查项目

规定值或允许偏差

设计值

实测值

合格率（%）

备注

标线线段长度(mm)

6000

4000

3000

1000～2000

标线

宽度(mm)

400～450

150～200

100

△标线

厚度(mm)

常温型(0.12~0.2)

加热型(0.2~0.4)

热熔型(1.0~4.5)

标线横向偏位(mm)

标线纵向间距(mm)

9000

6000

4000

3000

标线剥落面积

△反光标线逆反射系数

(cd.1x-1.m-2)

自检结论;

签名：                                年    月    日

主管：

质检：

监理意见：

签名：                                年    月    日