合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

检查项目

规定值或允许偏差

设计值

实测值

合格率（%）

备注

标志板外形尺寸(mm)

标志底板厚度(mm)

标志汉字、数字、拉丁字的字体及尺寸（mm）

△标志面板反光膜等级及逆反射系数(cd.1x-1.m-2)

标志板下缘至路面净空高度及标志板内缘距路边缘距离(mm)

立柱垂直度(mm/m)

△标志金属构件镀层厚度(μm)

标志基础尺寸(mm)

基础砼强度

自检结论：

签名：                                 年    月    日

主管：

质检：

监理意见：

签名：                                年    月    日