工程名称：

合同段名称及编号：

项目法人：

设计单位：

施工单位：

监理单位：

本合同段主要工程量：

本合同段价款

原合同

实际

本合同段工期

原合同

实际

项目法人对工程质量的评价，遗留问题及缺陷的处理要求及同意交工的决定（内容较多时，可用附件）

（项目法人的意见）

项目法人代表或授权人（签字）                       单位盖章

年      月     日                       年      月      日

（施工单位的意见）

施工单位法人代表或授权人（签字）                   单位盖章

（合同段监理单位对有关问题的意见）

合同段监理单位法人代表或授权人（签字）               单位盖章

（设计单位的意见）

设计单位法人代表或授权人（签字）                   单位盖章