交接日期：                                          年    月    日

移交现场位置及内容：

工程占地范围内尚未拆迁的建筑物或其他障碍物：：

承包单位：                                             

       年    月    日

监理工程师：               

                                 年    月    日

建设单位：                         

年    月    日

地方征迁机构：

年    月    日

附件：1、工程场地占用图等

2、有关情况说明或会议纪要

3、参加移交单位和人员