工程名称

施工单位

序号

安全和功能检查项目

份数

核查意见

抽查结果

检（抽）查人

1

照明全负荷试验记录

2

大型灯具牢固性试验记录

3

避雷接地电阻测试记录

4

线路、插座、开关接地及其他部分检验记录

检查结论：

专业技术负责人：

项目经理：

年    月   日

验收意见：

专业监理工程师：

（建设单位项目负责人）:

年    月   日