工程名称

结构类型

层   数

施工单位

技术部门负 责 人

质量部门负 责 人

分包单位

分包单位负 责 人

分包技术负 责 人

序号

子分部工程名称

分项数量

施工单位检查评定

验收意见

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

质量控制资料

应查项数

项

核查结果

安全和功能检验

（检测）报告

应查项数

项

观感质量验收

应查项数

项

好：      项

一般：     项

差：       项

分包单位

技术、质量部门负责人：

项目经理：                                          年      月     日

施工单位

技术、质量部门负责人：

项目经理：                                          年      月     日          

设计单位

专业设计工程师：                                    年      月     日

监理（建设）

单    位

专业监理工程师：

总监理工程师：

（建设单位项目专业负责人）                          年      月     日