单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

梯级、踏板或胶带上空垂直净高

≮2.3m

2

安装前井道周围的栏杆或屏隙高度

≮1.2m

一般项目

1

土建主要尺寸允许偏差

提升高度（mm）

第6.2.3条

跨度（mm）

2

设备进场

通道和搬运空间

3

安装前土建单位提供

水准基准线标识

4

电源零件与接地线应分开,接地装置电阻

≯4Ω

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日