单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

随机文件必须包括

（1）土建布置图

第4.1.1条

第5.1.1条

（2）产品出厂合格证

（3）门锁装置、退速器、安全钳及缓冲器的型式试验证书复印件

一般项目

1

随机文件还应包括

(1)装箱单

第4.1.2条

第5.1.2条

(2)安装、使用维护说明书

(3)动力和安全电路的电气原理图

(4)液压系统原理图

2

设备零部件与装箱单

内容相符

3

设备外观

无明显损坏

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日