单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

36V及以下行灯变压器和行灯安装

第20.1.1条

2

游泳池和类似场所灯具的等电位联结，电源的专用漏电保护装置

第20.1.2条

3

手术台无影灯的固定、供电电源和电线选用

第20.1.3条

4

应急照明灯具的安装

第20.1.4条

5

防爆灯具的选型及其开关的位置和高度

第20.1.5条

一般项目

1

36V及以下行灯变压器固定及电缆选择

第20.2.1条

2

手术台无影灯安装检查

第20.2.2条

3

应急照明灯具光源和灯罩选用

第20.2.3条

4

防爆灯具及开关的安装检查

第20.2.4条

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                                     年   月   日

监理（建设）单位验收结论

监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）                           年   月   日