单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

锅炉和省煤器安全阀定压

第13.4.1条

2

压力表刻度极限、表盘直径

第13.4.2条

3

水位表安装

第13.4.3条

4

锅炉的超温、超压及高低水位报警装置

第13.4.4条

5

安全阀排气管、泄水管安装

第13.4.5条

一般项目

1

压力表安装

第13.4.6条

2

测压仪取源部件安装

第13.4.7条

3

温度计安装

第13.4.8条

4

压力表与温度计在管道上相对位置

第13.4.9条

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                                      年   月   日

监理（建设）单位验收结论

监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）                            年   月   日