单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

中水水箱设置

第12.2.1条

2

中水管道上装设用水器

第12.2.2条

3

中水管道严禁与生活饮用水管道连接

第12.2.3条

4

管道暗装时的要求

第12.2.4条

5

游泳池给水配件材质

第12.3.1条

6

游泳池毛发聚集器过滤网

第12.3.2条

7

游泳池地面应采取措施防止冲洗排水流入池内

第12.3.3条

一般项目

1

中水管道及配件材质

第12.2.5条

2

中水管道与其他管道平行交叉铺设的净距

第12.2.6条

3

游泳池加药、消毒设备及管材

第12.3.4条

第12.3.5条

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                                     年   月   日

监理（建设）单位验收结论

监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）                           年   月   日