单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

管沟的基层处理和井室的地基

设计要求

2

各类井盖的标识应清楚,使用正确

第9.4.2条

3

通车路面上的各类井盖安装

第9.4.3第

4

重型井圈与墙体结合部处理

第9.4.4条

一般项目

1

管沟及各类井室的坐标，沟底标高

设计要求

2

管沟的沟底要求

第9.4.6条

3

管沟岩石基底要求

第9.4.7条

4

管沟回填的要求

第9.4.8条

5

井室的施工要求

第9.4.9条

6

井室内应严密，不透水

第9.4.10条

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                                       年   月   日

监理（建设）单位验收结论

监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）                              年   月   日