单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

系统水压试验

第9.3.1条

2

管道冲洗

第9.3.2条

3

消防水泵结合器和室外消火栓位置标识

第9.3.3条

一般项目

1

地下式消防水泵接合器、消火栓安装

第9.3.5条

2

阀门安装应方向正确,启闭灵活

第9.3.6条

3

室外消火栓和消防水泵结合器安装尺寸，栓口安装高度允许偏差

±20m

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                                     年   月   日

监理（建设）单位验收结论

监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）                             年   月   日