单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

加热盘管埋地

第8.5.1条

2

加热盘管水压试验

第8.5.2条

3

加热盘管弯曲的曲率半径

第8.5.3条

一般项目

1

分、集水器规格及安装

设计要求

2

加热盘管安装

第8.5.5条

3

防潮层、防水层、隔热层、伸缩缝

设计要求

4

填充层混凝土强度

设计要求

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                                      年   月   日

监理（建设）单位验收结论

监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）                            年   月   日