单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

室内消火栓试射试验

设计要求

一

般

项

目

1

室内消火栓水龙带在箱内安放

第4.3.2条

2

栓口朝外，并不应安装在门轴侧

栓口中心距地面1.1m允许偏差

±20mm

阀门中心距箱侧面允许偏差140mm

距箱后内表面100mm允许偏差

±5

消火栓箱体安装的垂直度允许偏差

3

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                                    年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）                          年   月   日