单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

基层表面

第4.2.2条

2

材料品种和性能

第4.2.3条

3

操作要求

第4.2.4条

4

层粘结及面层质量

第4.2.5条

一般项目

1

表面质量

第4.2.6条

2

细部质量

第4.2.7条

3

层与层间材料要求层总厚度

第4.2.8条

4

分格缝

第4.2.9条

5

滴水线（槽）

第4.2.10条

6

允许偏差

第4.2.11条

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日