单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

塑料板块质量

设计要求

2

面层与下一层粘结

第6.6.5条

一般项目

1

面层质量

第6.6.6条

2

焊接质量

第6.6.7条

3

镶边用料

第6.6.8条

4

允许偏差

表面平整度

2mm

5

缝格平直

3mm

6

接缝高低差

0.5mm

7

踢脚线上口平直

2.0mm

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日