单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

骨料粒径

设计要求

2

面层强度等级

设计要求

3

面层与下一层结合

第5.2.5条

一般项目

1

表面质量

第5.2.6条

2

表面坡度

第5.2.7条

3

踢脚线与墙面结合

第5.2.8条

4

楼梯踏步

第5.2.9条

5

表面允许偏差

表面平整度

5mm

6

踢脚线下口平直

4mm

7

缝格平直

3mm

8

旋转楼梯踏步两端宽度

5mm

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日