单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

材料质量

设计要求

2

配合比

设计要求

一般项目

1

填充层辅设

第4.11.7条

2

允许偏差

表面平整度

板块

5mm

松散（材料）

7mm

3

标 高

±4mm

4

坡 度

2/1000，且≯30mm

5

厚 度

<1/10

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                              年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日