030101

单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

砂和砂石质量

设计要求

2

垫层干密度

设计要求

一般项目

1

垫层表面质量

第4.4.5条

2

允许偏差

表面平整度

15mm

3

标高

±20mm

4

坡度

2/1000，且≯30mm

5

厚度

<1/10

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日