单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

木结构

验收部位

施工单位

项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

木结构防腐、防虫构造措施

第7.2.1条

2

木构件防护剂的保持量和透入度

第7.2.2条

3

木结构防火构造措施

第7.2.3条

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日