单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

焊接材料品种规格

第4.3.1条

2

焊接材料复验

第4.3.2条

3

焊接工艺评定

第5.3.1条

4

焊后弯曲试验

第5.3.2条

一般项目

1

焊钉和瓷环尺寸

第4.3.3条

2

焊缝外观质量

第5.3.3条

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日