单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

预应力筋品种、级别、规格和数量

第6.3.1条

2

避免隔离剂沾污

第6.3.2条

3

避免电火花损伤

第6.3.3条

一般项目

1

预应力筋切断方法和钢丝下料长度

第6.3.4条

2

锚具制作质量

第6.3.5条

3

预留孔道质量

第6.3.6条

4

预应力筋束形控制

第6.3.7条

5

无粘结预应力筋铺设

第6.3.8条

6

预应力筋防锈措施

第6.3.9条

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日