单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

预应力筋力学性能检验

第6.2.1条

2

无粘结预应力筋的涂包质量

第6.2.2条

3

锚具、夹具和连接器的性能

第6.2.3条

4

孔道灌浆用水泥和外加剂

第6.2.4条

一般项目

1

预应力筋外观质量

第6.2.5条

2

锚具、夹具和连接器的外观质量

第6.2.6条

3

金属螺旋管的尺寸和性能

第6.2.7条

4

金属螺旋管的外观质量

第6.2.8条

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日