单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

水泥进场检验

第7.2.1条

2

外加剂质量及应用

第7.2.2条

3

混凝土中氯化物、碱的总含量控制

第7.2.3条

4

配合比设计

第7.3.1条

一般项目

1

矿物掺合料质量及掺量

第7.2.4条

2

粗细骨料的质量

第7.2.5条

3

拌制混凝土用水

第7.2.6条

4

开盘鉴定

第7.3.2条

5

依砂、石含水率调整配合比

第7.3.3条

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日