单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

避免隔离剂沾污

第4.2.2条

一般项目

1

模板安装的一般要求

第4.2.3条

2

用作模板地坪、胎膜质量

第4.2.4条

3

模板起拱高度

第4.2.5条

4

预埋件、预留孔允许偏差

预埋钢板中心线位置(mm)

3

预埋管、预留孔中心线位置(mm)

3

插筋

中心线位置(mm)

5

外露长度(mm)

+10,0

预埋螺栓

中心线位置(mm)

2

外露长度(mm)

+10,0

预留洞

中心线位置(mm)

10

尺寸(mm)

+10,0

5

预制构件模板允许偏差

长度(mm)

板、梁

±5

薄腹梁、桁梁

±10

柱

0，-10

墙板

0，-5

宽度(mm)

板、墙板

0，-5

梁、薄腹梁、桁架、柱

+2，-5

高（厚）度(mm)

板

+2，-3

墙板

0，-5

梁、薄腹梁、桁架、柱

+2，-5

侧向弯曲(mm)

梁、板、柱

L/1000且≤15

墙板、薄腹梁、桁架

L/1500且≤15

板的表面平整度(mm)

3

相邻两板表面高低差(mm)

1

对角线差(mm)

板

7

墙板

5

翘曲

板、墙板

L/1500

设计起拱(mm)

薄腹梁、桁架、梁

±3

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                              年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                   年   月   日