单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

模板支撑、立柱位置和垫板

第4.2.1条

2

避免隔离剂沾污

第4.2.2条

一般项目

1

模板安装的一般要求

第4.2.3条

2

用作模板地坪、胎膜质量

第4.2.4条

3

模板起拱高度

第4.2.5条

4

预埋件、预留孔允许偏差

预埋钢板中心线位置（mm）

3

预埋管、预留孔中心线位置（mm）

3

插筋

中心线位置（mm）

5

外露长度（mm）

+10,0

预埋螺栓

中心线位置（mm）

2

外露长度（mm）

+10,0

预留洞

中心线位置（mm）

10

尺寸（mm）

+10,0

5

模板安装允许偏差

轴线位置（mm）

5

底模上表面标高（mm）

±5

截面内部尺寸（mm）

基础

±10

柱、墙、梁

+4,-5

层高垂直度（mm）

不大于5m

6

大于5m

8

相邻两板表面高低差（mm）

2

表面平整度（mm）

5

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日