单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

混凝土强度等级及试件的取样和留置

第7.4.1条

2

混凝土抗渗及试件取样和留置

第7.4.2条

3

原材料每盘称量的偏差

第7.4.3条

4

初凝时间控制

第7.4.4条

一般项目

1

施工缝的位置和处理

第7.4.5条

2

后浇带的位置和浇筑

第7.4.6条

3

混凝土养护

第7.4.7条

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日