单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

底模及其支架拆除时的混凝土强度

第4.3.1条

2

后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间

第4.3.2条

3

后浇带拆模和支顶

第4.3.3条

一般项目

1

避免拆模损伤

第4.3.4条

2

模板拆除、堆放和清运

第4.3.5条

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日