单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

排水系统

设计要求

2

反滤层材料质量

设计要求

3

土工复合材料

设计要求

一般项目

1

集水盲管、明沟坡度

第6.2.10条

2

导水盲管、排水管间距

第6.2.11条

3

盲沟断面、铺设集水管、检查井

第6.2.12条

4

缓冲排水层

第6.2.13条

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日