单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

混凝土配合比、防水材料质量

第5.2.8条

2

混凝土抗压、抗渗试件

第5.2.9条

一般项目

1

接缝处理

第5.2.10条

2

墙面露筋

第5.2.11条

3

表面平整度允许偏差临时支护墙体单一或复合墙体

50mm

30mm

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日