单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

材料质量

设计要求

2

混凝土抗压、抗渗试件

设计要求

3

细部构造做法

第5.3.8条

一般项目

1

二次衬砌渗漏水量

第5.3.9条

2

二次衬砌质量

第5.3.10条

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日