单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

卷材及配套材料质量

第4.3.10条

2

细部做法

第4.3.11条

一般项目

1

基层质量

第4.1.12条

2

卷材搭接缝

第4.1.13条

3

保护层

第4.1.14条

4

卷材搭接宽度允许偏差mm

-10

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日