单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

验收部位

施工单位

项目经理

分包单位

分包项目经理

施工执行标准名称及编号

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项目

1

桩位

第5.1.4条

2

孔深(mm)

+300

3

桩体质量检验

设计要求

4

混凝土强度

设计要求

5

承载力

设计要求

一般项目

1

垂直度

第5.1.4条

2

桩径

第5.1.4条

3

泥浆比重（粘土或砂性土中）

1.15～1.20

4

泥浆面标高（高于地下水位）（m）

0.5～1.0

5

沉渣厚度：端承桩（mm）

          磨擦桩（mm）

≤50

≤150

6

混凝土坍落度：水下灌注（mm）

              干施工（mm）

160～220

70～100

7

钢筋笼安装深度（mm）

±100

8

混凝土充盈系数

>1

9

桩顶标高（mm）

+30，-50

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检查员：                               年   月   日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：                    年   月   日